Системні захворювання сполучної тканини і вагітність
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
Системні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) — група автоімунних хвороб, що переважно уражають жінок репродуктивного віку. Співвідношення жінки:чоловіки при СЧВ становить 9:1, при синдромі Шегрена — до 9–20:1. Ще два-три десятиліття тому жінкам із СЧВ категорично не рекомендували вагітність. Сьогодні, завдяки доказовій медицині та мультидисциплінарному підходу, більшість пацієнток можуть мати успішну вагітність.
5–8%
СЗСТ у загальній популяції, переважно жінки 15–45 років
Двосторонній зв'язок
Вагітність впливає на хворобу, а хвороба — на вагітність
Трансплацентарний транспорт
Материнські автоантитіла проникають через плаценту та впливають на плід
Класифікація СЗСТ
У контексті акушерської практики найбільше значення мають СЧВ, АФС, ССД, РА та синдром Шегрена.
1
Системний червоний вовчак (СЧВ / SLE)
2
Антифосфоліпідний синдром (АФС / APS)
3
Системна склеродермія (ССД / SSc)
4
Ревматоїдний артрит (РА / RA)
5
Синдром Шегрена (СШ / SS)
6
Дерматоміозит / поліміозит, васкуліти, ЗЗСТ, НЗСТ
Імунологічні основи взаємовпливу СЗСТ і вагітності
Фізіологічна імунна толерантність
Нормальна гестація супроводжується зсувом імунної відповіді з Th1 (прозапальний) на Th2 (протизапальний) фенотип. Тому Th1-опосередковані хвороби (РА) покращуються, а Th2-опосередковані (СЧВ) — загострюються.
Механізми взаємодії
  • Естрогени підсилюють В-клітинну активацію та продукцію автоантитіл
  • Прогестерон має переважно протизапальну дію
  • Трансплацентарний транспорт IgG (з 12–16 тижнів) — основа неонатального вовчака та вродженої AV-блокади
  • Мікрохімеризм може бути тригером автоімунних процесів
  • Фізіологічне зниження С3/С4 ускладнює інтерпретацію лабораторних показників при СЧВ
Прегравідарна підготовка: загальні принципи
За рекомендаціями EULAR та ACR, вагітність слід планувати в період стійкої ремісії тривалістю не менше 6 місяців.
Обов'язкові складові
  • Клінічна та лабораторна ремісія ≥ 6 міс.
  • Перегляд терапії: заміна тератогенних препаратів
  • Імунологічний профіль: анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, АФА, анти-dsDNA, комплемент
  • Оцінка функції нирок, серця та легень
  • Консультація ревматолога, нефролога, кардіолога
Протипоказання до вагітності
  • Тяжка легенева гіпертензія (тиск у ЛА > 40 мм рт. ст.)
  • Тяжка рестриктивна хвороба легень (ФЖЄл < 1 л)
  • Серцева недостатність
  • ХНН (креатинін > 250 мкмоль/л)
  • Тяжке загострення СЧВ або активний люпус-нефрит протягом попередніх 6 місяців

ФЖЄЛ — форсована життєва ємність легень
Медикаменти при вагітності: сумісні та протипоказані
За рекомендаціями EULAR 2025 та ACR 2020
✓ Сумісні з вагітністю
✗ Протипоказані (тератогенні)

Белімумаб та ритуксимаб — лише при органо- або життєзагрозливих станах (EULAR 2025)
Системний червоний вовчак і вагітність
Вплив вагітності на СЧВ
Загострення виникають у 25–65% вагітних. Найчастіше — шкірні, суглобові та гематологічні прояви. Ризик значно нижчий при ремісії ≥ 6 міс. та безперервному прийомі ГХХ.
Вплив СЧВ на вагітність
Підвищений ризик прееклампсії (в 2–4 рази), передчасних пологів, ЗВУР, втрати вагітності (особливо при АФА), венозної тромбоемболії.
Обов'язкова терапія
ГХХ 200–400 мг/добу протягом усієї вагітності; аспірин 150 мг на ніч до 16 тижнів; НМГ при наявності АФА.

Диференційна діагностика загострення СЧВ та прееклампсії є серйозним клінічним викликом: при загостренні — зростання анти-dsDNA, зниження комплементу; при прееклампсії — підвищення sFlt-1/PlGF та печінкових ферментів.
Люпус-нефрит і вагітність
Люпус-нефрит (ЛН) — один із найсерйозніших факторів ризику. Ризик втрати вагітності при активному ЛН досягає 52%. Планування вагітності допустиме при повній або частковій ремісії ≥ 6 місяців (протеїнурія < 0,5 г/добу, ШКФ > 60 мл/хв, креатинін < 130 мкмоль/л).
Диференційна діагностика: загострення ЛН vs прееклампсія

У складних випадках можлива біопсія нирки під час вагітності (до 32 тижнів).
Антифосфоліпідний синдром і вагітність
АФС — автоімунне захворювання з тромбозами та/або акушерською патологією у поєднанні з антифосфоліпідними антитілами (АФА). Лабораторні критерії повинні бути позитивними двічі з інтервалом ≥ 12 тижнів: вовчаковий антикоагулянт (ВА), аКЛ IgG/IgM, анти-β2-ГП-I IgG/IgM.
Стратифікація ризику та лікування

Варфарин протипоказаний при вагітності — перехід на НМГ при підтвердженні вагітності. Аспірин розпочати до 16 тижнів.
Неонатальний вовчак і вроджена AV-блокада
Що таке неонатальний вовчак?
Пасивно набуте автоімунне захворювання новонародженого, спричинене трансплацентарним проникненням материнських анти-Ro/SSA та/або анти-La/SSB антитіл. Мати може мати СЧВ, синдром Шегрена або бути безсимптомним носієм.
Клінічні прояви
Транзиторні (зникають за 6–9 міс.): шкірна висипка, тромбоцитопенія, нейтропенія, гепатит.
Перманентні: вроджена повна AV-блокада — у 1–2% дітей від анти-Ro+ матерів. Ризик рецидиву при наступній вагітності — 12–20%.
Моніторинг та профілактика
  • ЕхоКГ плода щотижня/кожні 2 тижні з 16 до 26 тижнів
  • ГХХ знижує ризик вродженої AV-блокади — рекомендується всім анти-Ro+ вагітним
  • При повній AV-блокаді III ступеня — можлива потреба в постнатальному кардіостимуляторі
Системна склеродермія і вагітність
ССД — хронічне автоімунне захворювання з фіброзом шкіри та внутрішніх органів, васкулопатією. Вагітність можлива, але потребує ретельного планування. Легенева гіпертензія — абсолютне протипоказання до вагітності.
Ризики для матері
  • Склеродермічний нирковий криз (особливо при дифузній формі в перші 5 років)
  • Прогресування рефлюкс-езофагіту
  • Загострення феномену Рейно
  • Серцева аритмія
Ризики для плода
  • Передчасні пологи (до 29%)
  • ЗВУР (до 10–15%)
  • Невиношування
Рекомендації
  • Планування при стабільному перебігу (ідеально > 3 роки від дебюту)
  • Виключити легеневу гіпертензію (ЕхоКГ)
  • Ніфедипін при феномені Рейно, ІПП при рефлюксі
  • Ведення у спеціалізованому центрі
Ревматоїдний артрит і вагітність
Вплив вагітності на РА
Класично вагітність покращує перебіг РА: 48–75% жінок відзначають ремісію (зсув Th1→Th2). Проте у 39–90% пацієнток загострення розвивається в перші 3–6 місяців після пологів.
Вплив РА на вагітність
Активний РА асоційований з підвищеним ризиком малої маси тіла при народженні, передчасних пологів, прееклампсії та кесаревого розтину.
Медикаментозна терапія
Продовжити: ГХХ, сульфасалазин + фолієва кислота 5 мг/добу, азатіоприн
Можна: інгібітори TNF-α (EULAR 2025 — безпечні протягом усієї вагітності; цертолізумаб пегол — найбільш безпечний)
Відмінити: метотрексат (за 1–3 міс.), лефлуномід (+ вимивання)
Після пологів: рання оцінка ревматологом, швидке відновлення терапії. Грудне вигодовування сумісне з ГХХ, сульфасалазином, азатіоприном, НПЗП, інгібіторами TNF-α.
Синдром Шегрена і вагітність
Синдром Шегрена (СШ) — хронічне автоімунне захворювання із залученням екзокринних залоз (сухість очей, ротової порожнини). Головне значення при вагітності має наявність анти-Ro/SSA та анти-La/SSB антитіл.
Ризики при вагітності
  • Підвищений ризик невиношування та передчасних пологів
  • Затримка росту плода
  • Гіпертензивні розлади вагітності
  • Тромбоемболічні ускладнення
  • Неонатальний вовчак та вроджена AV-блокада
Ведення
  • Визначення анти-Ro/SSA, анти-La/SSB — обов'язкове
  • ГХХ — рекомендований всім анти-Ro+ вагітним
  • ЕхоКГ моніторинг плода з 16 тижнів
  • Симптоматична терапія сухості (штучні сльози)
  • Низькодозовий аспірин при факторах ризику прееклампсії
Дерматоміозит / поліміозит та ЗЗСТ і вагітність
Запальні міопатії (ДМ/ПМ)
Зустрічаються рідко, але асоціюються зі значними ризиками. Активне захворювання на момент зачаття — головний предиктор несприятливих наслідків. Ризики: гіпертензивні розлади, передчасні пологи, ЗВУР, загострення міопатії. Активне м'язове ураження може ускладнити пологи.
Ведення: ремісія ≥ 6 міс. до зачаття; базисна терапія — ГКС, азатіоприн; ВВІГ при загостренні; моніторинг КФК, альдолази.
Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ)
ЗЗСТ (синдром Шарпа) поєднує ознаки СЧВ, ССД, ПМ/ДМ та РА при наявності анти-U1-RNP антитіл. Основні ризики визначаються домінуючим компонентом.
Тактика — мультидисциплінарний підхід, індивідуалізована.

Особливу увагу слід звертати на легеневу гіпертензію — часте ускладнення ЗЗСТ та абсолютне протипоказання до вагітності.
Алгоритм спостереження вагітних із СЗСТ
I триместр (до 14 тижнів)
  • Перегляд терапії, повне імунологічне обстеження
  • Розпочати аспірин 150 мг на ніч (при СЧВ, АФС)
  • НМГ при показаннях (АФС); продовжити ГХХ
  • УЗД 1-го триместру з оцінкою маточно-плацентарних артерій
II триместр (14–28 тижнів)
  • Огляд щомісяця; лабораторний моніторинг кожні 4–6 тижнів
  • ЕхоКГ плода щотижня/кожні 2 тижні з 16 до 26 тижнів (при анти-Ro+)
  • УЗД росту плода з 24 тижнів
III триместр (28–40 тижнів)
  • Допплерометрія, КТГ з 32 тижнів
  • Оцінка росту плода кожні 2–3 тижні
  • Планування розродження та тромбопрофілактики
Розродження та післяпологовий період
Розродження
  • Оптимальний термін — 37–39 тижнів при стабільному стані
  • Показання до дострокового: тяжка прееклампсія, загострення нефриту, тяжка ЗВУР, дистрес плода
  • Вагінальне розродження переважне; кесарів розтин — за акушерськими показаннями
  • При НМГ-терапії — координація з анестезіологом (інтервал 12–24 год)
Після пологів
  • Високий ризик загострення СЗСТ (СЧВ, РА) — ретельне спостереження
  • Тромбопрофілактика НМГ протягом 6 тижнів при АФС
  • Повернення до варфарину при тромботичному АФС
  • Грудне вигодовування: сумісні — ГХХ, азатіоприн, сульфасалазин, ібупрофен, ГКС, TNF-інгібітори; несумісні — метотрексат, мікофенолат, циклофосфамід
  • Контрацепція: при АФС протипоказані естрогенвмісні засоби; рекомендовані прогестинвмісні або ВМС
Мультидисциплінарний підхід
Успішне ведення вагітності при СЗСТ можливе лише за умови координованої роботи команди спеціалістів. Кожна вагітна повинна мати індивідуальний план ведення, розроблений спільно.
Клінічні випадки для обговорення
Випадок 1: СЧВ із люпус-нефритом
Пацієнтка 28 р., ремісія нефриту 8 міс., азатіоприн + ГХХ, АФА(-), анти-Ro/SSA(+). Бажає завагітніти.
Тактика: Вагітність допустима. Продовжити ГХХ та азатіоприн. Аспірин 150 мг від ранніх термінів. Моніторинг серця плода з 16 тижнів (анти-Ro+).
Випадок 2: Первинний АФС, потрійна позитивність
Пацієнтка 32 р., 3 ранніх невиношування, ВА+, аКЛ+, анти-β2-ГП-I+. Вагітність 6 тижнів.
Тактика: Аспірин 150 мг + НМГ профілактичні дози з підтвердження вагітності. НМГ продовжити 6 тижнів після пологів. Розглянути ГХХ.
Випадок 3: Системна склеродермія, дифузна форма
Пацієнтка 35 р., ССД 2 роки, DLCO 65%, тиск у ЛА 32 мм рт.ст., креатинін 85 мкмоль/л. Планує вагітність.
Тактика: Рання дифузна ССД — підвищений ризик ниркового кризу. Легенева гіпертензія не досягає протипоказання, але DLCO знижена. Ретельна оцінка користь/ризик. За умови вагітності — ведення у спеціалізованому центрі.
Системні захворювання сполучної тканини і вагітність
Короткий підсумок ключових принципів
1
2
3
4
5
1
Планування
Ремісія ≥ 6 міс., корекція терапії
2
Моніторинг
Антитіла, функція органів, ЕхоКГ плода
3
Безпечна терапія
ГХХ, азатіоприн, аспірин, НМГ
4
Мультидисциплінарна команда
Акушер + ревматолог + суміжні спеціалісти
5
Успішна вагітність
Здорова мати та здорова дитина
Ключові повідомлення
1
Планування — запорука успіху
Вагітність при СЗСТ — лише в ремісії ≥ 6 місяців, з корекцією терапії та повним обстеженням.
2
Гідроксихлорохін — не відміняти!
Зменшує ризик загострень СЧВ, прееклампсії та вродженої AV-блокади. Обов'язковий протягом усієї вагітності.
3
Знай свої антитіла
АФА, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB визначають стратегію ведення та прогноз.
4
Тератогенні препарати — відмінити завчасно
Метотрексат, мікофенолат, циклофосфамід, лефлуномід протипоказані при вагітності.
Аспірин + НМГ = базова терапія при АФС
Диференціюй загострення від прееклампсії — це критично важливо
Мультидисциплінарний підхід — жодна спеціальність поодинці не забезпечить оптимального результату
Післяпологовий період — зона ризику: пильне спостереження та швидке відновлення терапії
Рекомендована література
01
EULAR 2025
EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis. 2025.
02
ACR 2020
Sammaritano LR et al. 2020 ACR Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res. 2020;72(4):461–488.
03
EULAR SLE/APS 2017
EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with SLE and/or APS. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476–485.
04
Buyon JP et al. 2020
Hydroxychloroquine to Prevent Recurrent Congenital Heart Block. JACC. 2020;76(3):292–302.
05
Lateef A, Petri M. 2013
Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(3):435–447.
Дякую за увагу!
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет